b醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法
第一章 總 則
第一條 為促進臨床合理用藥,保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效,全面提高醫(yī)療質(zhì)量,依據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》、《yy省醫(yī)療機構(gòu)臨床合理用藥管理暫行規(guī)定》、《nn省綜合醫(yī)院評審標準(試行)》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》等法律、規(guī)章和指南,制定本管理辦法,經(jīng)院藥事管理委員會、院長辦公會研究通過。
第二條 本辦法中的合理用藥是指由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則實施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。
第二章 組織管理
第三條 組織機構(gòu)
醫(yī)院藥事管理委員會成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”,負責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處和藥劑科。
(1)臨床合理用藥管理督導(dǎo)組:
組 長:(1人)
副組長:(若干)
成 員:(若干)
常設(shè)辦公機構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)處,nn同志任辦公室主任。
(2)臨床合理用藥管理專家組:
組 長::(1人)
副組長:(若干)
成 員:(若干)
常設(shè)辦公機構(gòu)分別設(shè)于藥劑科,ww同志任辦公室主任。
第四條 職責(zé)
(一)督導(dǎo)組職責(zé):
1、 制定醫(yī)院合理用藥的目標和要求;
2、 決定召開會議,討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項;
3、 制定醫(yī)務(wù)人員開展合理用藥培訓(xùn)計劃并組織實施;
4、 組織對全院臨床藥物使用情況進行檢查和評價;
5、 向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問題;
6、 定期公布全院藥品的使用情況并通報醫(yī)師合理用藥評價情況;
7、 根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室和個人的獎懲決定。
(二)專家組職責(zé):
1、深入臨床了解藥品使用情況,掌握用藥動態(tài),為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進建議;
2、臨床藥師定期參加臨床科室查房,提出合理用藥建議;
3、定期對臨床科室和醫(yī)師實施合理用藥檢查、考評,實施處方評價;
4、督促臨床科室和醫(yī)師對不合理用藥限期整改;
5、整理、統(tǒng)計合理用藥檢查考評結(jié)果,及時上報臨床合理用藥管理督導(dǎo)組。
第三章 合理用藥檢查范圍與判斷標準
第五條 檢查范圍:我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷),合理用藥督導(dǎo)辦公室在處方用藥動態(tài)監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點檢查對象。
第六條 用藥合理性評價結(jié)論分為合理、不合理。
(一)用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟的原則為合理,具體要求為:
1、因病施治,對癥下藥,所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥;
2、藥物選擇適當(dāng);
3、藥物劑量、給藥方法、時間及療程適當(dāng);
4、符合處方管理辦法規(guī)定;
5、符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。
(三)用藥有下列情形之一者為不合理:不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。
1、出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥適宜性不當(dāng)處方:
(1)適應(yīng)證不適宜的;
(2)遴選的藥品不適宜的;
(3)藥品劑型或給藥途徑不適宜的;
(4)用法用量不適宜的;
(5)聯(lián)合用藥不適宜的;
(6)重復(fù)給藥的;
(7)有配伍禁忌或者不良相互作用的(特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況);
(8)其它用藥不適宜情況的。
2、出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方:
(1)無正當(dāng)理由的大處方的;
(2)無正當(dāng)理由開具高價藥的;
(3)無適應(yīng)證用藥,無正當(dāng)理由超說明書用藥的;
(4)根據(jù)患者點藥開具處方,而患者疾病又無治療需求的;
(5)其他人情處方和無正當(dāng)理由的嚴重不適宜用藥的;
(6)醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M藥品使用存在不合理現(xiàn)象的。
第四章 管理措施
第七條 管理方式以總量控制(全院及各科室藥品使用比例)、分級管理、動態(tài)監(jiān)控、定期通報、知情告知等相結(jié)合,落實各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評價等監(jiān)控,并通報監(jiān)控情況。
第八條 將全院藥品收入占總收入的比例控制在0%以內(nèi)。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會對各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā),并按所定比例執(zhí)行考核。
第九條 將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核,并作為考核醫(yī)師的一項指標。
第十條 分級管理
(一)醫(yī)院藥事管理委員會根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與收入的比例,嚴格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例,逐年降低藥品收入比例。
(二)各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人,并負責(zé)對本科室合理用藥實施管理職責(zé)。
(三)藥劑科負責(zé)監(jiān)控全院用藥情況,并定期將結(jié)果匯總上報。臨床藥師必須對處方用藥進行適宜性和合理性審核,發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師,情況嚴重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報告。
(四)臨床醫(yī)生在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強調(diào)個體化原則,要充分考慮藥物的成本與療效比;執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效,注意不良反應(yīng),根據(jù)病情和藥物特點進行必要檢驗和影像監(jiān)測,并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用中藥(含中藥飲片、中成藥)時,要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則,注意配伍禁忌,合理選藥。
(五)臨床醫(yī)生不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍,因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者,應(yīng)報醫(yī)院藥事委員會審批并簽署患者知情同意書;同時在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說明書規(guī)定的范圍。
(六)使用貴重藥品、醫(yī)?；颊呤褂米再M藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書。
(七)加強藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作,臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。
第十一條 檢查考核
(一)醫(yī)院分月、季、半年及年度公示各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例。
(二)醫(yī)院定期或不定期組織專家對每個科室的運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象:
1、所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷;
2、當(dāng)月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師;
3、實行“雙十制”管理,即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室;
4、抗菌藥物臨床應(yīng)用。
(三)醫(yī)院每年抽取各科室病歷進行公示評比。
(四)由臨床合理用藥管理專家組對抽查病歷出現(xiàn)的問題進行討論評價,將結(jié)果向科主任反饋,發(fā)整改通知書,同時由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。
第五章 獎懲
第十二條 獎懲規(guī)定
(一)以年度為獎勵考核單位,對于在考核年度內(nèi)達到醫(yī)院確定的比例的科室,予以通報嘉獎和年度醫(yī)療考核加分。全年無一次考核超標者,將予以專項獎勵,按年終實際比例每降低0%,按年人均獎金的0.00系數(shù)獎勵醫(yī)療組成員,科主任按0.0系數(shù)獎勵。
(二)以季度為獎懲考核單位,按醫(yī)院所定各臨床科室藥品費用占醫(yī)療總費用比例標準,對超出標準者作如下處理:每超過0%,按科室人均月獎金的0.0系數(shù)分別扣發(fā)科室醫(yī)療組每個成員,同時按科主任獎金系數(shù)扣發(fā)科主任0.0系數(shù)獎金,以此類推,扣完為止。年終年均藥品使用比例未超標者,將全部返回所扣獎金。
(三)經(jīng)專家組和督導(dǎo)組審議, 對出現(xiàn)不合理用藥情況醫(yī)師納入年度個人醫(yī)療考核,考核年度內(nèi)三次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,年度醫(yī)療考核為不合格,并予以通報批評;考核年度內(nèi)五次被評判為不合理用藥的醫(yī)師,或因不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療事故者除以上處罰外,暫停醫(yī)師處方權(quán),并轉(zhuǎn)崗醫(yī)務(wù)處學(xué)習(xí)0月,轉(zhuǎn)崗學(xué)習(xí)期間為待崗待遇。
(四)因不合理用藥導(dǎo)致嚴重后果和糾紛者按醫(yī)院《醫(yī)療缺陷管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章執(zhí)行。
(五)同一科室在考核年度內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)三次考核不達標者,將對科室予以通報批評,取消科室年終評優(yōu)資格,科室科主任將取消個人年終評優(yōu)資格。
(六)每次醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的不合理用藥,按醫(yī)療質(zhì)量考核辦法處理。
(七)經(jīng)督導(dǎo)組、專家組評價,確屬不合理用藥的,按藥品總價的00%—00%處罰責(zé)任醫(yī)師。
第十三條 申訴
對于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者,在接到處理通知五個工作日內(nèi),由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書面申訴,逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對申訴內(nèi)容進行復(fù)核,并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個工作日內(nèi)予以答復(fù),超過十五個工作日未予答復(fù),視為同意申訴意見。
第七章 附 則
第十四條 凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理,與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。
第十五條 本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。
第十六條 本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會負責(zé)解釋。
