第1篇 醫(yī)院核心制度：新技術(shù)準入制度
醫(yī)院十四項核心制度:新技術(shù)準入制度
加強新技術(shù)、新業(yè)務的準入管理是醫(yī)院的重要工作之一,醫(yī)院鼓勵學科發(fā)展及開展新技術(shù)、新業(yè)務。
一、本規(guī)定所稱的新技術(shù)、新業(yè)務,是指填補醫(yī)院空白并具有先進性、實用性的技術(shù)或業(yè)務。
二、開展的新技術(shù)、新項目須符合國家有關(guān)法律、法規(guī)的要求與職業(yè)道德,確保其實施的安全性、有效性與適宜性。
三、在開展新技術(shù)、新業(yè)務時必須把病人的安全放在首位,獲得病人的知情同意,并能夠提供相應的保障措施。
四、醫(yī)院不得使用未經(jīng)衛(wèi)生部門批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù),對須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項目,必須遵循醫(yī)學倫理與職業(yè)道德,嚴格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī),醫(yī)院與醫(yī)師應按照法規(guī)要求報批,未經(jīng)批準的醫(yī)院與醫(yī)師嚴禁開展此類技術(shù)服務。
五、開展新技術(shù)、新業(yè)務的相關(guān)衛(wèi)技人員原則上應當具有中級職稱以上,具有較強的專業(yè)知識,接受相應的專業(yè)技術(shù)培訓,掌握相關(guān)的知識和技能,具有較豐富的應急意外事件發(fā)生處理的經(jīng)驗。
六、新技術(shù)、新業(yè)務的開展須經(jīng)科內(nèi)充分論證后上報醫(yī)教科審批備案后實施,屬三級醫(yī)院開展的或高風險新技術(shù)、新業(yè)務須經(jīng)院技術(shù)委員會相關(guān)人員論證并經(jīng)院領(lǐng)導批準后實施。
第2篇 醫(yī)院核心制度之醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度
醫(yī)院十三項核心制度之醫(yī)療技術(shù)準入與管理制度
1.醫(yī)療人員技術(shù)準入
1.1醫(yī)師在本院范圍內(nèi)從事執(zhí)業(yè)活動,在進行醫(yī)學診療、疾病調(diào)查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證明文書,選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案;必須在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)持有醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。
1.2在需要大型儀器設備上崗證的科室與部門,除持有兩證之外還需具有大型儀器上崗證,對于只有大型儀器上崗證而沒有其他兩證人員,只能撰寫描述性報告,供臨床參考,不得出具診斷性報告。其他?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師從事超聲檢查工作時,必須具備大型儀器上崗證書且僅限于所在?？茍?zhí)業(yè)范圍內(nèi)的超聲檢查診斷工作。
2.手術(shù)準入
2.1根據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復雜性和風險度,將手術(shù)分為四級。
2.1.1一級手術(shù):技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風險度較小的各種手術(shù),由住院醫(yī)師或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.1.2二級手術(shù):技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復雜、風險度中等的各種手術(shù),由主治或以上醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.1.3三級手術(shù):技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復雜、風險度較大的各種手術(shù),由科主任或主任醫(yī)師審批簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.1.4四級手術(shù):技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、特殊病例的重大手術(shù),須填寫《重大手術(shù)審批單》;科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況,簽署意見后報醫(yī)務科,由醫(yī)務科專管負責人審批。
2.1.5特殊手術(shù):特殊保健對象、可能引起司法糾紛的、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的、高風險手術(shù)、需要邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)、大器官移植等,須科內(nèi)討論,科主任簽字報醫(yī)務科審批,同意后由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。
2.2執(zhí)業(yè)醫(yī)師,異地異單位施行手術(shù),需按要求辦理相關(guān)審批。
2.3建立手術(shù)準入制度,杜絕手術(shù)醫(yī)師超范圍手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)實際工作年限、職稱、工作能力、完成規(guī)定一助工作量,由本人提出手術(shù)準入書面申請,科主任負責組織審核評議小組進行審核評議,同意后方能操作該類手術(shù)。醫(yī)務科負責抽查準入執(zhí)行。
3.新技術(shù)、新項目準入
3.1醫(yī)療技術(shù)分類準入
3.1.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。由醫(yī)院批準準入,方可開展。
3.1.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局批準準入。
3.1.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一,需要衛(wèi)生行政部門加以嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù):涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。由市衛(wèi)生局和衛(wèi)生部批準準入。
3.2一類項目報醫(yī)院批準。新醫(yī)療技術(shù)的要素包括以下內(nèi)容。
3.2.1臨床上全新的診療技術(shù)方法或手段。
3.2.2常規(guī)診療技術(shù)的新應用(包括藥物)。
3.2.3新的疾病或病型的發(fā)現(xiàn)與診治。
3.2.4新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務的引進(包括新的診療設備的使用)。
3.2.5常規(guī)診療技術(shù)核心內(nèi)容的改進和完善。
3.2.6超出當前診療常規(guī)規(guī)定范圍的其他技術(shù)業(yè)務。
3.3新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務的開展必須經(jīng)過報告審批程序獲準后進行,報告審批程序如下。
3.3.1科室討論,科主任簽字。
3.3.2醫(yī)務科初審(一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務)。
3.3.3院領(lǐng)導、醫(yī)院倫理管理委員會審批(重大新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務項目)。
3.4二、三類項目報衛(wèi)生局、衛(wèi)生部批準(新的診療科目和其他要求報批的新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務項目)。
3.4.1填寫新技術(shù)項目申請表,內(nèi)容包括:
3.4.1.1醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別,相應診療科目登記情況,相應科室設置情況。
3.4.1.2開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案。
3.4.1.3該項醫(yī)療技術(shù)的基本情況,包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌征、不良反應、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等。
3.4.1.4開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的職業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷、醫(yī)療機構(gòu)的設備及設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案。
3.4.1.5本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告。
3.4.1.6其他需要說明的問題。
3.4.2開展新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務人員的相關(guān)培訓或?qū)W習證明原件及其復印件。
3.4.3所有儀器設備的規(guī)范證明材料。
3.4.4國內(nèi)外開展此項新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務的現(xiàn)況說明及主要參考文獻的復印件。
3.5開展新項目必須符合醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章及診療護理規(guī)范。不得應用未經(jīng)批準的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù),違者一經(jīng)發(fā)現(xiàn),立即停止違規(guī)項目,并根據(jù)醫(yī)院有關(guān)制度進行處罰。
3.6醫(yī)務科應按照《上海市醫(yī)療技術(shù)臨床應用準入管理辦法》的要求,經(jīng)院學術(shù)委員會對所申請的新技術(shù)項目討論通過后,將申請材料上報市衛(wèi)生局。
3.7獲批準開展新技術(shù)的科室應嚴格按照實施方案執(zhí)行,每年度向醫(yī)務科匯報執(zhí)行情況。
3.8醫(yī)務科對開展的新技術(shù)建立檔案資料,包括申請、審批、實施及監(jiān)控的記錄等,并對其安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理與評價。
當新技術(shù)、新項目的技術(shù)力量、設備、設施發(fā)生改變,可能會影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量
1.1時,應當及時向醫(yī)務科報告,必要時中止此項技術(shù);按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。
1.2科主任應對新開展技術(shù)開展過程中各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行風險預測與評估,一旦意外發(fā)生,應積極采取相應措施,并及時報告醫(yī)務科。
1.3新技術(shù)的臨床應用,必須符合倫理道德規(guī)范,在應用過程中,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),并注意保護患者安全。
1.4醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術(shù),鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù);禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性存在問題的新技術(shù)。
1.5特別規(guī)定
1.5.1屬緊急救治病人的一般新醫(yī)療技術(shù)業(yè)務,可直接先報告科主任,同意后方可實施,事后到醫(yī)務科備案。
1.5.2對違反本制度者,予以暫時離崗學習1~3個月,并在相關(guān)制度考核合格后重新上崗。
2.醫(yī)療技術(shù)實行分類、分級管理
2.1醫(yī)療技術(shù)分為三類:
2.1.1第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。
2.1.2第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切,涉及一定倫理問題或者風險較高,衛(wèi)生行政部門應當加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。
2.1.3第三類醫(yī)療技術(shù)是指具涉及重大倫理問題;高風險;安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證;需要使用稀缺資源;衛(wèi)生部規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。
2.2醫(yī)療技術(shù)分級管理:
2.2.1第三類醫(yī)療技術(shù)的臨床應用管理工作由衛(wèi)生部負責。
2.2.2第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理工作由省級衛(wèi)生行政部門負責。
2.2.3第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應用由醫(yī)院根據(jù)功能、任務、技術(shù)能力實施嚴格管理。
2.3醫(yī)院現(xiàn)已通過的第二類醫(yī)療技術(shù)為'臨床基因擴增檢驗技術(shù)'。
2.4院內(nèi)開展的臨床檢驗項目必須是衛(wèi)生部公布的準予開展的臨床檢驗項目,禁止在臨床應用衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。
2.5醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力審核
2.5.1第三類醫(yī)療技術(shù)首次應用于臨床前,必須經(jīng)過衛(wèi)生部組織的安全性、有效性臨床試驗研究、論證及倫理審查
2.5.2第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應用前實行第三方技術(shù)審核制度
2.5.3對醫(yī)務人員開展第一類醫(yī)療技術(shù)臨床應用的能力技術(shù)審核。
2.6第二、三類醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)應當符合以下條件:
2.6.1有健全的組織機構(gòu)和完善的管理體系;
2.6.2在醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域具有權(quán)威性;
2.6.3學術(shù)作風科學、嚴謹、規(guī)范;
2.6.4省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
2.7醫(yī)療技術(shù)審核機構(gòu)專家?guī)斐蓡T應當由醫(yī)學、法學、倫理學、管理學等方面的人員組成,并符合下列條件:
2.7.1熟悉、掌握有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章;
2.7.2健康狀況能夠勝任評價工作;
2.7.3省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件;
2.7.4技術(shù)審核機構(gòu)聘請上述人員進入專家?guī)炜梢圆皇苄姓^(qū)域限制。
2.8開展第二、三類醫(yī)療技術(shù)應當向相應的技術(shù)審核機構(gòu)申請醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核。符合下列條件的本院可以向技術(shù)審核機構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請:
2.8.1該項醫(yī)療技術(shù)符合相應衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃;
2.8.2有衛(wèi)生行政部門批準的相應診療科目;
2.8.3有在本機構(gòu)注冊的、能夠勝任該項醫(yī)療技術(shù)臨床應用的主要專業(yè)技術(shù)人員;
2.8.4有與開展該項醫(yī)療技術(shù)相適應的設備、設施和其他輔助條件;
2.8.5該項醫(yī)療技術(shù)通過本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查;
2.8.6完成相應的臨床試驗研究,有安全、有效的結(jié)果;
2.8.7近5年相關(guān)業(yè)務無不良記錄;
2.8.8有與該項醫(yī)療技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施;
2.8.9省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件。
2.9申請醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核時,應當提交醫(yī)療技術(shù)臨床應用可行性研究報告,內(nèi)容包括:
2.9.1醫(yī)療機構(gòu)名稱、級別、類別、相應診療科目登記情況、相應科室設置情況;
2.9.2開展該項醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實施方案;
2.9.3該項醫(yī)療技術(shù)的基本概況,包括國內(nèi)外應用情況、適應證、禁忌證、不良反應、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標準、評估方法,與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風險、療效、費用及療程比較等;
2.9.4開展該項醫(yī)療技術(shù)具備的條件,包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、相關(guān)履歷,醫(yī)療機構(gòu)的設備、設施、其他輔助條件、風險評估及應急預案;
2.9.5本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告;
2.9.6其他需要說明的問題。
2.10有下列情形之一的,不得向技術(shù)審核機構(gòu)提出醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請:
2.10.1申請的醫(yī)療技術(shù)是衛(wèi)生部廢除或者禁止使用的;
2.10.2申請的醫(yī)療技術(shù)未列入相應目錄的;
2.10.3申請的醫(yī)療技術(shù)距上次同一醫(yī)療技術(shù)未通過臨床應用能力技術(shù)審核時間未滿12個月的;
2.10.4省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
2.11自準予開展第二類醫(yī)療技術(shù)和第三類醫(yī)療技術(shù)之日起2年內(nèi),每年向批準該項醫(yī)療技術(shù)臨床應用的衛(wèi)生行政部門報告臨床應用情況,包括診療病例數(shù)、適應證掌握情況、臨床應用效果、并發(fā)癥、合并癥、不良反應、隨訪情況等。
2.11.1在醫(yī)療技術(shù)臨床應用過程中出現(xiàn)下列情形之一的,應當立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應用,并向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門報告:
2.11.2該項醫(yī)療技術(shù)被衛(wèi)生部廢除或者禁止使用;
2.11.3從事該項醫(yī)療技術(shù)主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設備、設施及其他輔助條件發(fā)生變化,不能正常臨床應用;
2.11.4發(fā)生與該項醫(yī)療技術(shù)直接相關(guān)的嚴重不良后果;
2.11.5該項醫(yī)療技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患;
2.11.6該項醫(yī)療技術(shù)存在倫理缺陷;
2.11.7該項醫(yī)療技術(shù)臨床應用效果不確切;
2.11.8省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。
2.12應當報請批準其臨床應用該項醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核:
2.12.1與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設備、設施、輔助條件發(fā)生變化,可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應用帶來不確定后果的;
2.12.2該項醫(yī)療技術(shù)非關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)生改變的;
2.12.31年內(nèi)未在臨床應用的;
第3篇 醫(yī)院核心制度：查對制度
醫(yī)院十四項核心制度:查對制度
一、臨床科室
(一)開醫(yī)囑、處方或進行治療時,應查對病人姓名、性別、床號、住院號(門診號)、診斷。
(二)醫(yī)師在進行各種檢查或治療操作前,應核對病人姓名、性別、年齡、床號與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。
(三)執(zhí)行醫(yī)囑時要進行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
(四)醫(yī)囑須查對后方可執(zhí)行,執(zhí)行醫(yī)囑時,不明白要核查清楚。口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。
(五)搶救時,對口頭醫(yī)囑,護士要重復一遍后,方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時,須經(jīng)二人核對。
(六)清點藥品時和使用藥品前,要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
(七)給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限制藥時要經(jīng)過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質(zhì),瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
(八)輸血前,需經(jīng)兩人查對,無誤后,方可輸入;輸血時須注意觀察,保證安全。
(九)輸血
1.護理人員在給病人配血、抽血、驗血型時,必須核對病人姓名、性別、床號,領(lǐng)血前必須仔細核對并履行簽字手續(xù)。
2.輸血前,應核對病人姓名、床號、血型(包括老血型)、種類、劑量、住院號、交叉實驗單、反應卡、血袋號,需經(jīng)兩人核對無誤后,方可輸入。
3.輸血時須注意觀察,保證安全。
(十)醫(yī)護人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時,必須認真、仔細、準確、及時,反對盲目執(zhí)行醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時,應暫時停止,并及時向有關(guān)醫(yī)師提出,待得到解決時再執(zhí)行。
二、手術(shù)室
(一)接病員時,要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。
(二)實施麻醉前,麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥,在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。
(三)有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標,手術(shù)器械是是否齊全,各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。
(四)手術(shù)切皮前,實行'暫定',由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。
(五)凡進行體腔或深部組織手術(shù),要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。
(六)除手術(shù)過程中神志清醒的患者外,應使用'腕帶'作為核對患者信息依據(jù)。
(七)使用麻毒限劇藥物時,應仔細核對,并經(jīng)二人復查后方可使用。
(八)各種注射完畢后,將安瓿留下,以備考察,待手術(shù)完畢后方可丟失。
三、藥房
(一)配方前,查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。
(二)配方時,查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌,醫(yī)師簽名是否正確。
(三)發(fā)藥時,查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符;查對藥品有無變質(zhì),是否超過有效期;查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。
四、血庫
(一)血型鑒定和交叉配血試驗,兩人工作時要'雙查雙簽',一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。
(二)發(fā)血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。
五、檢驗科
(一)采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
(二)送驗標本應新鮮,收集方法和安放容器應正確,標本容器上應有標記,檢驗單應逐項填寫。
(三)收集標本時,查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。
(四)檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符,以及標本的質(zhì)量。
(五)檢驗后,查對目的、結(jié)果。
(六)發(fā)報告時,查對科別、病房。
六、病理科
(一)收集標本時,查對科別、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本數(shù)量、固定液。
(二)制片時,查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。
(三)診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
(四)發(fā)報告時,復核檢查項目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。
(五)惡性腫瘤及疑難病例的病理診斷報告必須經(jīng)上級醫(yī)師復核無誤后再發(fā)出。
七、醫(yī)學影像科
(一)檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
(二)治療時,查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。
(三)使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。
(四)發(fā)報告時,查對科別、病房。
八、理療科及針灸室
(一)各種治療時,查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。
(二)低頻治療時,并查對極性、電流量、次數(shù)。
(三)高頻治療時,并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。
(四)針刺治療前,檢查針的數(shù)量和質(zhì)量,取針時,檢查針數(shù)和有無斷針。
九、供應室
(一)準備器械包時,查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。
(二)發(fā)器械包時,查對名稱、消毒日期。
(三)收器械包時,查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。
(四)高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。
十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)
(一)檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
(二)診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
(三)發(fā)報告時查對科別、病房、姓名、性別。
其他科室應根據(jù)上述要求精神,制定本科室工作的查對制度。
第4篇 醫(yī)院核心制度分級護理制度
醫(yī)院十四項核心制度:分級護理制度分級護理是醫(yī)師根據(jù)患者病情的輕重緩急,以醫(yī)囑形式下達的護理等級。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
一、特級護理
(一) 病情危重,隨時會出現(xiàn)病情變化而需進行搶救的病人。
(二) 各種重大手術(shù)、復合傷、實施連續(xù)性腎臟替代治療(crrt)等需要嚴密監(jiān)護病情的病人。
(三) 特殊危重病人,家屬或單位要求特護者。
(四) 嚴重工傷事故者。
二、 一級護理
(一) 凡具有嚴重心、腎、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。
(二) 手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床休息,生活不能自理者。
(三) 各種原因引起的急性失血、腦血管疾患、高熱、昏迷、驚厥、休克等病人。
(四) 癱瘓、晚期癌癥、驚厥、子癇、早產(chǎn)兒、牽引及臥石膏床等病人。
三、 二級護理
(一) 病重期急性癥狀消失、大手術(shù)后病情穩(wěn)定但仍需臥床休息的病人。
(二) 年老體弱或慢性病,不宜過多活動的病人。
(三) 普通手術(shù)后、輕型先兆子癇、外陰破裂縫合的病人。
四、 三級護理
(一) 輕癥、一般慢性病、術(shù)前檢查準備階段、正常待產(chǎn)婦。
(二) 各種疾病恢復期,可以下床活動,生活可以自理的病人。
第5篇 醫(yī)院核心制度：首診負責制
醫(yī)院十四項核心制度:首診負責制
一、病人首先就診的科室為首診科室,接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診科室和首診醫(yī)師應對其所接診患者,特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、病情告知等醫(yī)療工作負責到底。
二、首診醫(yī)師須按照要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對診斷已明確的患者應及時治療。若病情需要應收住觀察室或收住入院進一步治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。病房不得拒絕收治,如收治有困難時,應向醫(yī)務科或醫(yī)院總值班報告,協(xié)調(diào)處理。
三、對已接診的非本科疾病患者,首診醫(yī)師應詳細詢問病史,進行必要的體格檢查,認真書寫門診病歷后,耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。
四、對已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫(yī)師應在寫好病歷、做好檢查,并請本科上級醫(yī)師查看病人后,方可邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診。被邀會診的科室須有二線醫(yī)師以上人員按時會診。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交代。診斷明確后及時轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷仍不明確者,收住主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室。
五、多個科室的醫(yī)師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫(yī)師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫(yī)師負責處理并上報醫(yī)療管理部門或總值班協(xié)調(diào)解決,不得推委。
六、如遇危重患者需搶救時,首診醫(yī)師必須先搶救病人同時及時報告相關(guān)診療組、上級醫(yī)師或科主任。首診醫(yī)師下班前應與接班醫(yī)師做好床旁交接班,并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人,首診醫(yī)師首先對病人進行一般搶救,并馬上通知有關(guān)科室值班醫(yī)師,在接診醫(yī)師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發(fā)生問題,由首診醫(yī)師負責。被邀請的醫(yī)師,應立即趕到現(xiàn)場,明確為本科疾病后應接過病員,按首診醫(yī)師的責任進行搶救,不得推諉,不得擅自離去。
七、對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人,首診醫(yī)師應積極搶救病人,同時報告上級醫(yī)師或科主任,并及時邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、協(xié)同搶救。必要時通知醫(yī)務科或總值班人員,以便立即調(diào)集各有關(guān)科室值班醫(yī)師、護士等有關(guān)人員參與搶救。所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度,協(xié)同搶救,不得推委,不得擅自離去,各科室分別進行相應的處理并及時作病歷記錄。診斷明確后及時轉(zhuǎn)主要疾病相關(guān)科室繼續(xù)治療。在未明確收治科室之前,首診醫(yī)師應負責到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。
八、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人,在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。因醫(yī)院病床、設備和技術(shù)條件所限,須由二級以上醫(yī)師親自查看病情,決定是否可以轉(zhuǎn)院。對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人,首診醫(yī)師必須在寫好病歷、進行必要的醫(yī)療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,對途中注意事項、護送等均做好妥善安排,并落實好接收醫(yī)院后方可轉(zhuǎn)院(必要時由醫(yī)教科或總值班先與接受醫(yī)院聯(lián)系)。
九、對群發(fā)病例或者成批傷員,首診醫(yī)師首先實行必要的搶救,及時通知醫(yī)務科或總值班分流病人、組織各相關(guān)科室醫(yī)師、護士等共同參與搶救。
十、對危重、體弱、殘疾的病人,若需要進一步檢查或轉(zhuǎn)科或入院治療,首診醫(yī)生應與有關(guān)科室聯(lián)系并親自或安排其它醫(yī)務人員做好病人的護送及交接手續(xù)。
十一、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。
十二、各科首診醫(yī)師均應將患者的生命安全放在第一位,對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。因不執(zhí)行首診負責制而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療爭議、醫(yī)療事故,按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定追究當事人和科室的責任。
第6篇 醫(yī)院核心制度：手術(shù)分級管理制度
醫(yī)院十四項核心制度:手術(shù)分級管理制度
為確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量,預防醫(yī)療事故發(fā)生,加強各級醫(yī)師的手術(shù)管理,根據(jù)《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》的文件精神,結(jié)合醫(yī)院分級管理的要求,制定本規(guī)范。
一、手術(shù)分級
根據(jù)手術(shù)的風險性、復雜性和技術(shù)難易程度不同,手術(shù)分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創(chuàng)手術(shù)):
(一)一級手術(shù):風險較低,過程簡單,技術(shù)難度低的普通手術(shù)。
(二)二級手術(shù):有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術(shù)難度的手術(shù)。
(三)三級手術(shù):手術(shù)風險較高,過程較復雜,技術(shù)難度較大的手術(shù)。
(四)四級手術(shù):手術(shù)風險高,過程復雜,技術(shù)難度大的重大手術(shù)。
二、醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍
各級各類醫(yī)療機構(gòu)的手術(shù)級別范圍必須與其功能和任務相適應,具備開展手術(shù)所必需的能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規(guī)程等條件。被衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳納入特殊管理的手術(shù)項目應符合相關(guān)規(guī)定。
(一)三級醫(yī)院:三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平?？漆t(yī)療服務為主,兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫(yī)學院校教學和科研任務的區(qū)域性醫(yī)療機構(gòu);是省或全國的醫(yī)療、教學、科研、預防相結(jié)合的技術(shù)中心,是國家高層次的醫(yī)療機構(gòu),可開展各級手術(shù),但應側(cè)重開展三、四級手術(shù),并加強圍手術(shù)期管理,切實提高手術(shù)技術(shù)水平,確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。
(二)二級醫(yī)院:二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主,兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的地區(qū)性醫(yī)療機構(gòu),完成一、二、三級手術(shù),側(cè)重二、三級手術(shù),應注意質(zhì)量水平的提高,并重視圍手術(shù)期的準備和處理。有條件的二級甲等醫(yī)院經(jīng)省轄市衛(wèi)生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術(shù)。
(三)一級醫(yī)院(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和由一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型的社區(qū)衛(wèi)生服務中心):是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預防、保健和康復服務的基層醫(yī)療機構(gòu),完成一級手術(shù),并應注意其質(zhì)量水平的提高;一級甲等醫(yī)院經(jīng)核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門(以下簡稱'登記機關(guān)')審核同意,可開展部分二級手術(shù)。
(四)未明確級別的醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍,由登記機關(guān)在其手術(shù)級別審核權(quán)限范圍內(nèi)確定。登記機關(guān)無權(quán)確定醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍的,應報請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。
(五)?？漆t(yī)院手術(shù)級別范圍由省轄市衛(wèi)生行政主管部門根據(jù)其級別、功能、任務適當調(diào)整并審核確定。
三、手術(shù)醫(yī)師分級
手術(shù)醫(yī)師應依法取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。根據(jù)手術(shù)醫(yī)師取得相應的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務任職資格、受聘的專業(yè)技術(shù)職務、從事相關(guān)專業(yè)的年限,手術(shù)醫(yī)師分級如下:
(一)住院醫(yī)師
1、低年資住院醫(yī)師:擔任住院醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資住院醫(yī)師:擔任住院醫(yī)師3年以上。
(二)主治醫(yī)師
1、低年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資主治醫(yī)師:擔任主治醫(yī)師3年以上。
(三)副主任醫(yī)師
1、低年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。
2、高年資副主任醫(yī)師:擔任副主任醫(yī)師3年以上。
(四)主任醫(yī)師
四、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限
根據(jù)'醫(yī)師服從醫(yī)療機構(gòu)'的原則,醫(yī)療機構(gòu)應在本規(guī)范限定的或衛(wèi)生行政部門核定的手術(shù)級別范圍內(nèi),根據(jù)對具有不同專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師開展不同級別的手術(shù)進行限定,并對其專業(yè)能力進行審核后授予相應的手術(shù)權(quán)限。
(一)低年資住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。
(二)高年資住院醫(yī)師:在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上,在上級醫(yī)師指導下逐步開展二級手術(shù)。
(三)低年資主治醫(yī)師:熟練掌握二級手術(shù),并在上級醫(yī)師指導下,逐步開展三級手術(shù)。
(四)高年資主治醫(yī)師:掌握三級手術(shù),有條件者可在上級醫(yī)師指導下,適當開展一些四級手術(shù)。
(五)低年資副主任醫(yī)師:熟練掌握三級手術(shù),在上級醫(yī)師指導下,逐步開展四級手術(shù)。
(六)高年資副主任醫(yī)師:在主任醫(yī)師指導下,開展四級手術(shù),亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術(shù)。
(七)主任醫(yī)師:熟練完成四級手術(shù),開展新的手術(shù),或經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術(shù)。
五、手術(shù)審批管理
醫(yī)療機構(gòu)應建立嚴格的手術(shù)審批制度,按以下要求經(jīng)審批后方可開展:
(一)常規(guī)手術(shù)審批
1、一級手術(shù):由主治醫(yī)師審批,并簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
2、二級手術(shù):由科主任審批,高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
3、三級手術(shù):由科主任審批,副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報醫(yī)務管理部門備案。
4、四級手術(shù):由科主任審批,高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》,報醫(yī)務管理部門備案。
(二)特殊手術(shù)審批
1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù):
(1)被手術(shù)者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等;
(2)各種原因?qū)е職莼蛑職埖?
(3)涉及法律風險,可能引起司法糾紛的;
(4)同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的;
(5)高風險手術(shù);
(6)邀請外院醫(yī)師參加手術(shù)者的;
(7)人體器官移植手術(shù);
(8)雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術(shù);
(9)重大的新手術(shù)以及臨床試驗、研究性手術(shù);
(10)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其他特殊技術(shù)準入要求的。
2、特殊手術(shù)須組織科內(nèi)討論,填寫《手術(shù)審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報醫(yī)務管理部門審核、院領(lǐng)導審批后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
3、第(4)種情形的特殊手術(shù),如在非正常工作時間或病情危急的情況下,先組織科內(nèi)討論,經(jīng)科主任簽署意見并向醫(yī)務管理部門、院領(lǐng)導匯報,經(jīng)批準同意后先行手術(shù),術(shù)畢24小時內(nèi)補辦手續(xù)。
4、第(8)種情形的特殊手術(shù),須組織科內(nèi)
討論,填寫《手術(shù)審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報醫(yī)務管理部門審核、院領(lǐng)導審批并報登記機關(guān)備案后,由高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)《手術(shù)通知單》。
5、第(9)種情形的特殊手術(shù),需報經(jīng)省級以上衛(wèi)生行政部門組織的論證,并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。
(三)在《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》注冊地點外開展手術(shù)的,需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定或《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求執(zhí)行。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
(五)手術(shù)審批、通知等實施信息化管理的醫(yī)療機構(gòu),應采用電子簽名;未實行電子簽名的,應打印出紙質(zhì)《手術(shù)審批申請單》、《手術(shù)通知單》,按照審批、通知程序規(guī)定履行相應的手寫簽名手續(xù)。
六、手術(shù)級別范圍及手術(shù)權(quán)限管理
(一)省衛(wèi)生廳負責全省醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理工作。省轄市衛(wèi)生行政部門負責所轄范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,可審核、認定各級手術(shù);縣(市、區(qū))級衛(wèi)生行政部門負責其執(zhí)業(yè)登記的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理,審核、認定二級及二級以下手術(shù)級別范圍。
省級以上衛(wèi)生行政部門有特殊準入規(guī)定的手術(shù)、項目,從其規(guī)定執(zhí)行。
(二)各醫(yī)療機構(gòu)、各級醫(yī)師須嚴格執(zhí)行'手術(shù)級別范圍'和'手術(shù)權(quán)限'規(guī)定。
(三)醫(yī)療機構(gòu)開展規(guī)定手術(shù)級別范圍外手術(shù),必須對手術(shù)科室、麻醉科及需要技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員結(jié)構(gòu)和操作能力、技術(shù)水平、設施設備條件、管理制度、操作規(guī)范、突發(fā)事件應急處置和搶救預案等進行綜合考評,綜合考評合格,報請登記機關(guān)審核同意后方可開展。登記機關(guān)無權(quán)確定醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍的,應報請上一級衛(wèi)生行政部門審核確定。
(四)醫(yī)療機構(gòu)超手術(shù)級別范圍手術(shù)的審批按以下要求執(zhí)行:
1、申請程序:由手術(shù)科室提出申請,醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行綜合考評,經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)學術(shù)委員會討論同意后,上報登記機關(guān)審核。
2、醫(yī)療機構(gòu)提出超范圍手術(shù)申請時需提供以下材料:
(1)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件;
(2)開展新手術(shù)的可行性論證報告;
(3)醫(yī)院手術(shù)科室、麻醉科及icu等所需技術(shù)支持的相關(guān)科室的專業(yè)技術(shù)人員的學歷、專業(yè)技術(shù)職務、技術(shù)開展情況,設備、基礎(chǔ)設施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況;
(4)手術(shù)操作規(guī)程、規(guī)范;
(5)相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員進修、培訓、學習情況;
(6)是否有上級指導醫(yī)師,上級指導醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務、開展相關(guān)手術(shù)的年限和手術(shù)例數(shù)、治療效果等情況;
(7)手術(shù)質(zhì)量、安全管理制度;手術(shù)、麻醉等意外的防范措施和應急搶救預案等;
(8)近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計;
(9)其他需要補充說明的資料。
3、登記機關(guān)在接到申請后組織專家進行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收,并在20個工作日內(nèi)予以書面答復。二級醫(yī)院新開展四級手術(shù)的,需經(jīng)縣(市、區(qū))衛(wèi)生行政部門初審后報各省轄市衛(wèi)生行政部門審核、認定。
(五)在搶救生命、突發(fā)事件應急醫(yī)療救治等緊急情況下,醫(yī)療機構(gòu)超越手術(shù)級別范圍開展手術(shù),應邀請上級醫(yī)院會診并電話報經(jīng)登記機關(guān)批準后進行,術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。
(六)除第(五)項情形外,醫(yī)師不得超過其手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。
七、監(jiān)督管理
(一)明確各級醫(yī)院、各級醫(yī)師手術(shù)級別范圍,是規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療安全,維護患者利益的有效措施,各級衛(wèi)生行政部門、各級醫(yī)院、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。
(二)各級衛(wèi)生行政部門應加強對醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)級別范圍、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限及手術(shù)質(zhì)量和安全的監(jiān)督管理。
(三)各醫(yī)療機構(gòu)未按本規(guī)范執(zhí)行的,一經(jīng)查實,各級衛(wèi)生行政部門應責令其改正;造成嚴重后果的,應依法追究醫(yī)療機構(gòu)主要負責人和直接責任人的責任。
(四)醫(yī)療機構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師在實施手術(shù)診療活動中違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規(guī)的,按照有關(guān)法律、法規(guī)處罰。
第7篇 醫(yī)院核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度
醫(yī)院十三項核心制度之病史書寫質(zhì)量檢查制度
1. 病區(qū)主任:對本病區(qū)患者住院病史全面負責,包括病史書寫、管理及質(zhì)量的檢查;對病史書寫質(zhì)量每月進行一次全面檢查,在病人出院時隨病史上交《上海市皮膚病醫(yī)院病歷評分標準自查表》,并做好檢查記錄。
2. 醫(yī)務科:負責對門診、住院病史質(zhì)量進行全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度,提高甲級病歷率。定期在住院醫(yī)師中進行規(guī)范書寫病史的培訓。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷,并將檢查結(jié)果上報醫(yī)院績效考核辦公室。
3. 病案質(zhì)量監(jiān)控管理
3.1 科室設病史質(zhì)量專管員對運行、出院病歷進行常規(guī)檢查。
3.2 科主任、主治醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷記錄及時審簽。
3.3 醫(yī)務科專管員對病史進行抽查、監(jiān)控、評價、反饋。
4. 運行病史監(jiān)控重點
4.1 質(zhì)量時限性:入院錄24小時內(nèi)完成;首次病程錄8小時內(nèi)完成;48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房記錄診斷;搶救記錄6小時內(nèi)完成;手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成;72小時內(nèi)主任醫(yī)師查房。
4.2 首次病程錄項目齊全;首次病程錄診斷治療規(guī)范。
4.3 醫(yī)囑涂改或取消符合規(guī)范。
4.4 各項告知書完成情況和完成的時限性。
4.5 疑難病例:疑難病例由討論結(jié)果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義。
4.6 危重病例:有告病危醫(yī)囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內(nèi)每天有上級醫(yī)師查房記錄(有解決主要矛盾的途徑措施和方法)。
4.7 手術(shù)病例:手術(shù)方案有上級醫(yī)師簽名、術(shù)前小結(jié)與討論記錄、術(shù)前談話簽字記錄、術(shù)前主刀醫(yī)師查看病人記錄、術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后連續(xù)3天病程記錄、改變手術(shù)重新簽字記錄。
4.8 輸血病例:輸血知情同意書告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應、輸血化驗單填寫規(guī)范。
4.9 病程記錄:有重要的會診結(jié)果、告知家屬的重要內(nèi)容、特殊檢查結(jié)果分析、治療方案更改記錄。
5. 出院病史監(jiān)控重點
5.1 一般病例:三級查房情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、治療中的應注意問題。
5.2 疑難病例:提及癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義,提及明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討論且討論記錄符合規(guī)范。
5.3 手術(shù)病例
5.3.1 手術(shù)同意書:術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)風險預測、術(shù)中術(shù)式、術(shù)野改變書面告知、醫(yī)患雙方簽名。
5.3.2 術(shù)前討論:手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)前準備情況、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。注明參加人員、主刀醫(yī)師職稱。
5.3.3 術(shù)前術(shù)后麻醉訪視記錄。
5.3.4 術(shù)后首次病程錄:術(shù)后處理措施,術(shù)后觀察事項。
5.3.5 手術(shù)記錄24小時內(nèi)完成,由手術(shù)主刀醫(yī)師或一助醫(yī)師書寫,有主刀者簽名。
5.4 輸血病例:家屬簽署輸血同意書、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應和用量等情況。
5.5 死亡病例:死亡日期及時間(分)、搶救成功次數(shù)(首頁)、搶救記錄、死亡病例討論記錄、死亡前告病危書。
5.6 病情告知情況:病情告知內(nèi)容齊全正確、實施各類特殊檢查特殊治療的書面告知、檢查和治療目的、可能出現(xiàn)并發(fā)癥和風險。
5.7 病史書寫質(zhì)量
5.7.1 調(diào)整診療計劃應在病程錄中及時記錄及闡述理由。
5.7.2 重要檢查和化驗結(jié)果在病程錄中記錄并作相應處理。
5.7.3 醫(yī)囑:無涂改,取消醫(yī)囑時用紅色墨水標注取消,醫(yī)囑檢查與檢查報告相符,醫(yī)囑有上級醫(yī)師簽名。
5.7.4 簽名真實,病史書寫不得代簽名。
5.7.5 實習、試用期醫(yī)生書寫病歷由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查修改并簽名。
5.7.6 病歷修改注明日期和簽名。
6. 醫(yī)務科職責
6.1 每半年進行一次病史質(zhì)量分析,分析結(jié)果以書面形式上報分管院長。
6.2 每季度組織一次分管院長和各科科主任參與的全院醫(yī)療質(zhì)量檢查。檢查結(jié)果向全院公示。
6.3 每季度組織一次全院病史書寫質(zhì)量專題講評,針對質(zhì)量問題的主要環(huán)節(jié)提出整改措施。
6.4 每年進行一次病歷書寫質(zhì)量評比,對優(yōu)秀病歷的書寫者由院部予以獎勵。
第8篇 醫(yī)院核心制度：危重患者搶救制度
醫(yī)院十四項核心制度:危重患者搶救制度
一、危重患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫(yī)師負責組織并主持?？浦魅位?副)主任醫(yī)師不在時,由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫(yī)師。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應及時報請醫(yī)務科、護理部和業(yè)務副院長,以便組織有關(guān)科室共同進行搶救工作。
二、危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,做到嚴肅、認真、細致、準確、各種記錄及時全面,有搶救醫(yī)囑就要有搶救記錄,記錄應按照要求書寫。涉及到法律糾紛的要報告有關(guān)部門。
三、參加危重病人搶救的醫(yī)護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領(lǐng)導下,執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑,并嚴密觀察病情變化,隨之將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救工作者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應復誦一邊,并于醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯事故。
五、危重搶救病人嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對目前病情、搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。
六、搶救同時安排權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及愈后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫(yī)務科或業(yè)務副院長領(lǐng)導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進入搶救現(xiàn)場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日需留有1~2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
第9篇 醫(yī)院核心制度之死亡病例討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內(nèi)進行死亡病例討論。特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫(yī)務科報告;尸檢病例,待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持,本科醫(yī)護人員和參與搶救的醫(yī)師、護士均應參加,必要時請醫(yī)務科派人參加。
4. 病史死亡記錄內(nèi)容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變,搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經(jīng)治醫(yī)師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時床位醫(yī)師匯報病史;負責搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報搶救經(jīng)過,陳述死因;主治醫(yī)師補充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫(yī)師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。
5.3 討論內(nèi)容應包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應吸取的經(jīng)驗教訓。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄,記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、三級醫(yī)師發(fā)言討論意見、應汲取的教訓等。
7. 死亡討論記錄本應指定專人保管,未經(jīng)分管院長或醫(yī)務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經(jīng)治醫(yī)師對特殊病例討論的發(fā)言內(nèi)容進行綜合整理,經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后,報醫(yī)務科備案。
第10篇 醫(yī)院核心制度之疑難病例討論制度
醫(yī)院十三項核心制度之疑難病例討論制度
1. 討論范圍
1.1 疑難病例定義:指少見病和罕見病;或一些常見病由于表現(xiàn)不典型時,容易誤診或漏診;或由于幾種常見病并存時,呈復雜表現(xiàn),不易診斷的病例。
1.2 凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。
2. 由科主任或主任(副)醫(yī)師主持,召集有關(guān)人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
3. 討論前
3.1 負責床位的實習醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師或主管醫(yī)師須事先做好準備,將有關(guān)病例材料整理完善。
3.2 住院醫(yī)師匯報病史,介紹病情和診療過程;
3.3 主治醫(yī)師應詳細分析病情,提出討論目的;
3.4 主任(副)醫(yī)師結(jié)合國內(nèi)、外資料綜合分析制定診治措施。
4. 主管醫(yī)師應作好書面記錄,并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括:討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、病情報告及討論目的、三級醫(yī)師發(fā)言、討論意見等,確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。
第11篇 醫(yī)院核心制度：疑難病例討論制度
醫(yī)院十四項核心制度:疑難病例討論制度
一、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病例。
二、凡遇疑難病例,均應組織集體討論。討論分為科內(nèi)、科間討論。
三、入院一周未確診的病例,應組織科內(nèi)討論?？苾?nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)師提出,科主任或主任副主任)醫(yī)師主持,組織科內(nèi)有關(guān)人員參加。組織討論前,經(jīng)治醫(yī)師應事先做好準備,將有關(guān)材料整理完善,寫出病歷摘要,并報告病情。
四、入院二周未確診的病例,應組織科間討論。科間討論由經(jīng)治科主任提出,報請醫(yī)務科組織全院相關(guān)科室的專家參加討論。科間討論由經(jīng)治科主任主持,必要時也可邀請醫(yī)務科派人主持,以便于各項工作的協(xié)調(diào),盡早制定治療方案。科間聯(lián)合討論時,由經(jīng)治科主任負責提出分析意見。
五、參加討論人員,應根據(jù)討論目的發(fā)表自己的意見,以便盡早明確診斷,提出治療方案。討論結(jié)果,由主持人負責歸納總結(jié)。
六、討論過程中,主管醫(yī)師應做好書面記錄?！兑呻y病例討論記錄本》應記錄的內(nèi)容包括:
(一)討論日期;
(二)主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務;
(三)病情報告;
(四)討論目的;
(五)參加討論人員的發(fā)言、討論意見等;
(六)討論結(jié)果。
七.討論最后形成的確定性或結(jié)論性意見,主管醫(yī)師應及時納入病案。
第12篇 醫(yī)院核心制度：會診制度
醫(yī)院十四項核心制度:會診制度
一、醫(yī)療會診包括:急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室,相關(guān)科室在接到會診通知后,應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內(nèi)會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業(yè)務水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業(yè)范圍,需要其他?？茀f(xié)助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員,如有設備、場地等特殊要求,可到?？茩z查。
五、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫(yī)務科同意或由醫(yī)務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務科,由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)務科或申請會診科室主任主持召開,業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結(jié)歸納,應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫(yī)院應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論,原則上一年舉行≥2次,由醫(yī)務科主持,參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診,須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
七、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診:經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發(fā)揚技術(shù)民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié),認真組織實施。
