放射科放療室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)及實施細則
（一）放射科放射治療醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)
1、健全放療質(zhì)量管理組織體系，完善各項規(guī)章制度
根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的有關(guān)醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)規(guī)定，成立放射治療質(zhì)量管理小組，由放療室負責(zé)人牽頭，放療醫(yī)生、物理師、技師各級組長為放療質(zhì)量管理小組的成員，負責(zé)放療質(zhì)量管理策劃、質(zhì)量管理體系運行的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及考核等具體工作的管理和放療服務(wù)質(zhì)量文件和資料控制的管理，參與質(zhì)量控制、質(zhì)量保證活動，如：參與和監(jiān)督質(zhì)量監(jiān)督檢查和抽檢，以及放療服務(wù)質(zhì)量體系運行信息的收集反饋，通過腫瘤患者建議和投訴系統(tǒng)追蹤病人的滿意情況等。
質(zhì)量管理小組定期舉行質(zhì)量例會，進行質(zhì)量情況通報、典型案例討論和質(zhì)量評估，控制整個治療環(huán)節(jié)包括臨床計劃、物理計劃、糾正措施。結(jié)合工作實際, 制定一系列醫(yī)療規(guī)章制度, 進一步健全各級人員崗位職責(zé),建立系統(tǒng)化、規(guī)范化、程序化、制度化的醫(yī)療質(zhì)量管理體系, 并使其高效運作來實現(xiàn)全面控制醫(yī)療質(zhì)量、達到質(zhì)量管理的最終目標(biāo), 向患者提供滿意的服務(wù)。
2、規(guī)范放療工作流程，提高放射治療效率
① 腫瘤放療定位、計劃設(shè)計、驗證到治療分析的質(zhì)量職能，確立質(zhì)量管理目標(biāo)，實現(xiàn)放射治療的全程目標(biāo)管理。
② 規(guī)劃放療內(nèi)部工作流程，制定各種質(zhì)量保證制度，制定和審核各放療設(shè)備操作規(guī)范。
③ 全員參與培訓(xùn)教育，對員工進行質(zhì)量教育，強調(diào)全員把關(guān)，組成質(zhì)量管理小組。
④ 開展持續(xù)的質(zhì)量改進。從計劃階段、執(zhí)行階段、檢查階段到處理階段，采取相應(yīng)的措施不斷改進質(zhì)量。
（二）放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)
開展放射治療工作的醫(yī)療機構(gòu)，必須獲準(zhǔn)省級衛(wèi)生行政主管部門對放療診療科目的注冊登記。
1、房屋的基本要求
① 有獨立的醫(yī)、護辦公室，診療室，普通或特制防護的病房(有低劑量率近距離放射單位)。
② 有放射治療機房、定位設(shè)備機房、型模室、物理室。
注：放射治療及定位機房的設(shè)計、防護、消防均須通過省、地市勞動衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督等部門檢測及驗收合格。
2、放射治療及配置設(shè)備的基本要求
① 深部病灶外部照射治療機：醫(yī)用直線加速器；
② 淺層病灶外照射治療機：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）；
③ 模擬定位設(shè)備和治療計劃系統(tǒng)（tps）
④ 型模制作設(shè)備
⑤ 頭、胸、腹、四肢等固定裝置
⑥ 電離室型劑量監(jiān)測儀、個人劑量監(jiān)測儀
其中三級醫(yī)院需增配：
① 三維放射治療計劃系統(tǒng)（tps）
② 專用模擬定位機
③ 有條件的單位配置三維水箱
注：大型放射治療機及劑量儀必須有質(zhì)量合格證，并經(jīng)省、地市勞動衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門驗收合格。
3、放療醫(yī)技人員的基本要求
人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技師、維修工程師及護師。
醫(yī)師與物理師及技術(shù)員比例的最低要求為5：1：3。
① 放療醫(yī)師：具有臨床醫(yī)療專業(yè)本科以上學(xué)歷，獲得相應(yīng)專業(yè)的上崗證書。
② 臨床物理師（必須配有專職物理師）：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，并獲得相應(yīng)的專業(yè)上崗證書；或具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。
③ 放療技師：具有醫(yī)療專業(yè)大專以上學(xué)歷，獲相應(yīng)的專業(yè)上崗證書。
④ 機器維修工程師：經(jīng)過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)（可兼職）。
（三）科室管理制度
放療室的人員、設(shè)備、病人不得多頭管理及分割管理，以確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。
1、臨床治療方面
放療醫(yī)師
① 治療病人需臨床診斷明確（應(yīng)有組織病理學(xué)或細胞學(xué)證據(jù)）。
② 建立、完善三級醫(yī)師查房制度和疑難病例討論制度。
③ 嚴(yán)格按照icru 50號文件要求執(zhí)行，包括放療前明確靶區(qū)范圍、設(shè)野的合理性及相關(guān)補償技術(shù)、射線質(zhì)及能量的選擇等等，應(yīng)用tps指導(dǎo)照射野的設(shè)計。
④ 病歷及放療單中應(yīng)記錄所用射線質(zhì)及能量、患者的體位、固定裝置、設(shè)野面積、照射野界(以體表較固定的標(biāo)記為準(zhǔn)、定位時x線片或打印圖片)、腫瘤深度、源皮距離(ssd)、百分深度劑量、機架角度、機頭角度、補償器、濾過裝置、照射方式、單次劑量、總劑量及總次數(shù)、周圍重要組織和器官的劑量(脊髓、腎、腦干等)。
⑤ 指導(dǎo)技師特殊照射野的擺位及照射。
臨床物理師
① 根據(jù)臨床醫(yī)師的處方劑量及照射范圍要求，優(yōu)化放射治療計劃。
② 核查臨床醫(yī)師的處方劑量。
③ 參與特殊照射野的擺位及照射。
④ 定期檢測各放射治療設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)。
⑤ 不定時地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。
放療技師
① 每日工作前檢查放射治療機的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托架透光清晰度是否良好。檢查機架、機頭轉(zhuǎn)角、運動方向、速度是否正常，周圍有無障礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（±0.5°）。治療床升、降、停止、轉(zhuǎn)角、方向、速度是否正常，消除床旁障礙物。
② 認真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現(xiàn)行照射條件(照射距離、射線質(zhì)、射野面積)、照射劑量、照射標(biāo)志、擺位要求(照射方式、體位)、照射附件(填充物、固定器、擋板)、楔形板、照射要求、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項。
③ 記錄者根據(jù)照射條件核對病人姓名、射線質(zhì)、照射方式、應(yīng)給劑量、機器單位指數(shù)及相應(yīng)時間、準(zhǔn)確將控制臺條件設(shè)計好。
④ 去治療室擺位者（不少于2人）先查看放療單、請病人進入治療室，并簡單解釋照射中注意事項，將床面下降至適當(dāng)高度，幫助病人上床。
⑤ 認真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時要按次序完成各項工作條件，尤其要注意體位、兩照射野之間的重疊區(qū)、楔形濾過板的度數(shù)和方向，重要器官的遮檔和體位的固定及應(yīng)放的填充物等。
⑥ 擺位結(jié)束后核對距離、機架、機頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。
⑦ 治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細觀察病人體位是否有移動，如果變動要立即停止出射線，進入治療室核對有無變動，核對后再開機繼續(xù)治療。如變動較大或病人不能堅持該體位治療，應(yīng)記錄下來并及時向主管醫(yī)師匯報，以決定是否更改治療計劃。
⑧ 照射完畢擺位技術(shù)員進入室內(nèi)應(yīng)再核對照射野，體位有無移動變化(如有移動應(yīng)記錄下來或報告主管醫(yī)師)，協(xié)助病人下床，作下一病人治療準(zhǔn)備。
⑨ 治療工作結(jié)束后，要將機器及輔助設(shè)備(包括空調(diào)器、監(jiān)視器、擴大器等)按要求復(fù)位關(guān)閉、檢查門窗、水、電關(guān)閉情況及安全、衛(wèi)生情況。
2、放射治療設(shè)備方面
① 各放射治療設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國家技術(shù)指標(biāo)要求執(zhí)行(附表1、2、3、4)，每年應(yīng)接受省、地市勞動衛(wèi)生放射技術(shù)監(jiān)督部門的檢測，并符合國家標(biāo)準(zhǔn)。
② 醫(yī)用放射源每月應(yīng)驗證衰減系數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)的校正。
③ 每天機器治療前，物理師和機器維修工程師應(yīng)檢查機器及連鎖裝置等，待試運行正常后方可開始治療患者，每次檢測均應(yīng)記錄在案備查。
④ 建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。
⑤ 放射劑量測量儀應(yīng)每年接受國家劑量技術(shù)監(jiān)督部門的校對。
（四）放射治療中各重要環(huán)節(jié)的要求
1、放療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定，符合國家標(biāo)準(zhǔn)要求。
2、設(shè)野：布野范圍設(shè)計合理（據(jù)明確的臨床診斷、分期）。
3、擺位照射：簡便、舒適、照射準(zhǔn)確。
4、射線：根據(jù)病灶部位、深度，合理匹配射線質(zhì)及能量。
5、補償濾過裝置：合理選擇，力爭腫瘤區(qū)劑量分布均勻。
6、固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好。
7、照射方式及處方劑量：符合放射生物學(xué)的基本原則，劑量計算準(zhǔn)確。
8、開展三維適形及調(diào)強放療技術(shù)的醫(yī)療機構(gòu)，必須有放療前的計劃驗證記錄。
