醫(yī)院醫(yī)療保健風(fēng)險管理方案
在醫(yī)療保健行為的全過程中，醫(yī)療保健風(fēng)險無處不在。醫(yī)務(wù)人員、患者、醫(yī)院管理人員、患者家屬、涉及醫(yī)療行為的各類人員都可能成為醫(yī)療保健風(fēng)險的責(zé)任人或受害者。為避免醫(yī)療保健風(fēng)險發(fā)生，提高醫(yī)療保健質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛，改善醫(yī)院管理，特制訂我院醫(yī)療保健風(fēng)險管理方案。
1、指導(dǎo)原則
醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療保健風(fēng)險防范的重要責(zé)任人，要對可能發(fā)生的風(fēng)險具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保健流程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險環(huán)節(jié)，力求控制。對于不可控風(fēng)險，要權(quán)衡利弊，降低風(fēng)險。難以避免的風(fēng)險，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可實施。
2、醫(yī)療保健風(fēng)險管理制度
2.1院長是全院醫(yī)療保健風(fēng)險管理工作的第一責(zé)任者，分管院長承擔(dān)分管部門的風(fēng)險管理責(zé)任，各科室主任承擔(dān)所在科室的醫(yī)療保健風(fēng)險管理責(zé)任。
2.2醫(yī)院各科室員工均有權(quán)，也有義務(wù)提出全院、科室和崗位工作中的各種醫(yī)療保健風(fēng)險隱患，規(guī)避、控制、上報風(fēng)險，提出改進措施，保證醫(yī)療保健工作的安全和質(zhì)量。
2.3醫(yī)院醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會、科級質(zhì)量與安全管理小組負責(zé)醫(yī)療保健風(fēng)險管理工作，通過院科兩級管理，定期對醫(yī)療保健風(fēng)險現(xiàn)狀調(diào)查、選題、設(shè)立目標(biāo)、原因分析、制定對策、組織實施、效果檢查和持續(xù)改進措施八大步驟開展日常風(fēng)險管理工作。
2.4院科兩級各質(zhì)量與安全管理組織認真開展醫(yī)療保健風(fēng)險管理專項整治活動，每季度結(jié)合實際工作，對風(fēng)險因素從發(fā)生概率及導(dǎo)致后果的嚴重性方面進行討論、分析，并記錄在案。
2.5科級質(zhì)量與安全管理小組每月進行現(xiàn)有的操作規(guī)章、流程指南的學(xué)習(xí)，避免可預(yù)測的醫(yī)療保健風(fēng)險。
2.6科級質(zhì)量與安全管理小組每月一次或一旦發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療保健風(fēng)險因素，及時召開專題會，查找、研討、分析并尋找有效解決方法。各科可自行解決者自行解決，若需醫(yī)院協(xié)調(diào)，則上報至門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房）。在每月活動中，查找出的風(fēng)險、隱患，科內(nèi)首先提出處理意見，并在科內(nèi)或病區(qū)內(nèi)盡可能廣泛地征求員工的意見，選擇最優(yōu)方案落實，并將所采取的措施通報科內(nèi)。
2.7院長每半年對醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會活動記錄進行檢查，醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會每季度對科級質(zhì)量與安全小組活動記錄進行檢查，并以詢問方式了解科室員工對所記錄的已施行的改進措施的知曉情況。檢查各種管理措施的落實情況，對其有效性、實際性及便捷性進行評估。對于不完善的措施進一步進行分析、整改，直至完善。協(xié)助科內(nèi)進行醫(yī)療保健風(fēng)險管理工作，及時將有關(guān)情況上報醫(yī)院，對科內(nèi)提出問題或意見24小時內(nèi)給予答復(fù)。
2.8醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會每半年對檢查結(jié)果進行匯總、整理、分析，上報分管院長，年終將全年情況進行匯總、分析，提出下一年度的醫(yī)療保健風(fēng)險管理重點并制定年度工作方案。
3、醫(yī)療保健風(fēng)險識別與監(jiān)控范圍
3.1臨床
3.1.1推諉、延誤救治；
3.1.2未按規(guī)定知情告知，談話簽字不規(guī)范；
3.1.3重點患者管理不到位；
3.1.4入院一周內(nèi)仍診斷不清，病情疑難由外院轉(zhuǎn)入的患者；
3.1.5院內(nèi)急會診未按時到達；
3.1.6超權(quán)限、開展診療或擅自改變集體討論診療方案；
3.1.7各種醫(yī)療意外；
3.I.8非計劃再次手術(shù)；
3.1.9重大、疑難、復(fù)雜、危重等手術(shù)未經(jīng)術(shù)前討論和審批；
3.1.10患者身份識別錯誤或手術(shù)部門、方式錯誤；
3.1.11麻醉、護理、手術(shù)和各種有創(chuàng)診療的嚴重并發(fā)癥；3.1.12使用藥品、劑量、劑型、濃度錯誤；
3.1.13急救藥品、設(shè)備不能及時到位或失效；
3.1.14無執(zhí)業(yè)資格獨立從事一切診療活動。
3.2醫(yī)院感染
3.2.1重大、特殊的醫(yī)院感染（傳染病院內(nèi)擴散）；
3.2.2多重或泛耐藥菌株感染；
3.2.3消毒、隔離、預(yù)防違規(guī)。
3.3醫(yī)技部門
3.3.1“危急值（像）范圍＂檢查結(jié)果；
3.3.2醫(yī)學(xué)標(biāo)本錯誤、缺失，不能正常檢測；
3.3.3醫(yī)用試劑或材料不合格，保管不當(dāng)。
3.4藥劑
3.4.1處方、醫(yī)囑（劑量、劑型、濃度、用法、禁忌癥等）錯誤，調(diào)劑差錯；
3.4.2嚴重的藥物不良反應(yīng)；
3.4.3藥物存放不當(dāng)，效期已過。
3.5儀器、設(shè)備、器械
3.5.1醫(yī)療儀器、設(shè)備運轉(zhuǎn)異常；
3.5.2醫(yī)用器械使用不正確；
3.5.3醫(yī)用耗材、內(nèi)置物不合格。
3.6醫(yī)患矛盾
3.6.1醫(yī)療損害爭議；
3.6.2醫(yī)療質(zhì)量投訴、醫(yī)療糾紛；
3.6.3患者滿意率明顯下降；
3.6.4患者占床不出院，高額醫(yī)療費拖欠。
3.7后期保障
3.7.1供電、供氣、供水故障；
3.7.2防滑跌未禁示或未采取措施；
3.7.3應(yīng)急逃生通道不暢或設(shè)施失效；
3.7.4其它不良事件。
4、醫(yī)療保健風(fēng)險監(jiān)控、報告與分析評估
4.1風(fēng)險監(jiān)控與報告
醫(yī)療保健風(fēng)險信息來源于醫(yī)務(wù)人員在診療過程中自我查找、同事提醒、科室自查和醫(yī)院各職能部門對醫(yī)療保健風(fēng)險因素監(jiān)查，院領(lǐng)導(dǎo)查房等方面。各科室、各崗位對發(fā)現(xiàn)存在的醫(yī)療保健風(fēng)險情況，應(yīng)通過電話或填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》，即時報告科主任、相關(guān)職能部門負責(zé)人，夜間、節(jié)假日先報告醫(yī)院總值班，總值班根據(jù)情況與相應(yīng)部門聯(lián)系。有關(guān)部門深入科室或現(xiàn)場調(diào)查、核實或應(yīng)急處置，并做好記錄，必要時上報主管領(lǐng)導(dǎo)。
4.2風(fēng)險分析評估
各科室、各職能部門應(yīng)按照有關(guān)的規(guī)章制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定進行醫(yī)療風(fēng)險信息綜合分析，對上報或檢查掌握的醫(yī)療保健風(fēng)險資料進行評估，首先調(diào)查核實其真實性或者了解出新的事實，再根據(jù)事實分析出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險的性質(zhì)和根源，嚴重的或帶有共性問題，提交相關(guān)醫(yī)院管理委員會或院務(wù)會討論、分析和定性。
5、風(fēng)險處理
即時適當(dāng)?shù)母深A(yù)與處理是醫(yī)療保健風(fēng)險防范管理的重要環(huán)節(jié)，直接影響風(fēng)險控制的作用和成效，發(fā)生風(fēng)險的當(dāng)事人、科室和職能部門應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)，有關(guān)規(guī)章制度和規(guī)定，確定處理方式，并及時作出有效的干預(yù)和防范措施，具體處理程序如下：
5.1臨床保健類風(fēng)險
涉及門診、臨床、保健各科室，科主任、護士長及時掌握情況，當(dāng)事人或科室要及時向醫(yī)務(wù)科、護理部上報，并采取積極的干預(yù)措施；組織積極有效救治，盡量減少風(fēng)險給患者帶來的損害；加強患者管理，盡可能彌補相應(yīng)手續(xù)和告知；及時調(diào)整補充藥、械，并按要求正確使用等。
5.2醫(yī)院感染風(fēng)險
各臨床保健科室及消毒供應(yīng)室，將發(fā)生的院感風(fēng)險，立即上報院感科，院感管理部門迅速查明原因，采取消毒、隔離、防護等措施，督促臨床科室及時調(diào)整抗菌藥物使用，全力救治患者，糾正、改進消毒、隔離、滅菌等不符合情況。
5.3醫(yī)技部門風(fēng)險
各醫(yī)技科室檢出危急值（像）立即通知有關(guān)醫(yī)師或科室，并進行必要的復(fù)檢核實，相關(guān)臨床科室即刻采取或調(diào)整治療措施。醫(yī)務(wù)科按危急值報告制度考核。標(biāo)本缺失、試劑缺陷上報醫(yī)務(wù)科后立即查明原因，盡力糾正。
5.4藥劑風(fēng)險
臨床醫(yī)生、護士或科室發(fā)現(xiàn)嚴重藥物不良反應(yīng)，馬上予以相應(yīng)處置、封存殘藥或包裝瓶盒，上報藥劑科，并按《藥物不良反應(yīng)報告與處置規(guī)定》處理；藥房調(diào)劑人員，發(fā)現(xiàn)處方、醫(yī)囑錯誤，先不發(fā)藥，并通知醫(yī)生核對、糾正；藥品逾期或保存不當(dāng)，藥劑科立即撤柜、消理。
5.5儀器、設(shè)備、耗材
醫(yī)技、臨床各科儀器、設(shè)備、耗材不能正常使用或不合要求，向設(shè)備科報告，造成醫(yī)療影響同時報告醫(yī)務(wù)科或護理部，設(shè)備科立即查明原因，安排檢修或更換，根據(jù)不同后果按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。
5.6醫(yī)患矛盾
全院各科出現(xiàn)醫(yī)療投訴、醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人應(yīng)馬上向科主任或護士長報告，科室設(shè)法安撫患方情緒，通過電話上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科根據(jù)事態(tài)及時到達科室，了解緣由、分析，盡量控制事態(tài)發(fā)展，做好投訴接待處理工作，對當(dāng)事人和科室按相關(guān)規(guī)定處理。
5.7后勤保障風(fēng)險
各科室發(fā)生后勤保障問題，及時通知有關(guān)部門、值班人員到場，檢修排除故障，如造成不良后果報告總務(wù)科，并采取措施，制止事態(tài)發(fā)展，減少損失。按醫(yī)院規(guī)定考核處理。
6、醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警：
6.1醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)（以下情況應(yīng)當(dāng)預(yù)警）
6.1.1危重患者搶救及高風(fēng)險手術(shù)患者。
6.1.2急、危、重患者應(yīng)做特殊檢查和處理的，轉(zhuǎn)診患者具有一定風(fēng)險的。
6.1.3麻醉、輸血、輸液、藥物使用異常反應(yīng)的。
6.1.4界于多學(xué)科之間、又一時難以確診的重癥患者，在執(zhí)行首診負責(zé)制后，存在一定風(fēng)險的。
6.1.5對于自知或他人的提示下，有違反規(guī)章或操作規(guī)程可，能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險的。
6.1.6對診療效果不滿意，可能引起醫(yī)療爭議的院內(nèi)感染以及對操作較復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較重以及治療效果難以準(zhǔn)確判斷的。
6.1.7對相關(guān)檢查不健全，各項指征與相關(guān)檢查不一致、報告單不準(zhǔn)確、可能帶來不良后果的。
6.1.8對新技術(shù)、新開展的診療項目以及臨床實驗性治療，在做好技術(shù)保障的前提下，仍可能存在醫(yī)療風(fēng)險的。
6.1.9對一次性用品、血液、血液制品、藥品材料、儀器設(shè)備使用前和使用中發(fā)現(xiàn)存在隱患的。
6.1.10因玩忽職守、無故拖延急診、會診及搶救或因操作失當(dāng)（粗暴），不負責(zé)任，擅自做主，可能選成風(fēng)險的。
6.1.11對患方認為服務(wù)態(tài)度不好、使用刺激性語言或不恰當(dāng)解釋病情等引發(fā)激烈爭議的。
6.2醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警程序
對于可能發(fā)生的一般醫(yī)療風(fēng)險，由科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險管理人員、科主任預(yù)先收集信息，對可能發(fā)生的較高醫(yī)療風(fēng)險，科內(nèi)醫(yī)療保健風(fēng)險管理人員、科主任通過書面或電話報門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）備案，必要時報分管院長。對因醫(yī)療保健風(fēng)險可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛，相關(guān)科室及時報門診部（門診科室）或醫(yī)務(wù)科（病房科室）。
6.3醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警通告
對于可能發(fā)生的風(fēng)險，科內(nèi)質(zhì)量與安全管理小組必須給予足夠重視，適時做出適當(dāng)?shù)脑u估。必要時，由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理委員會分析，確定可能發(fā)生風(fēng)險的程度，并適時發(fā)出預(yù)警信號。
6.4醫(yī)療保健風(fēng)險預(yù)警處理
對可能發(fā)生的風(fēng)險，依照分析原因，確定控制、預(yù)防的措施，予以控制。對于可能涉及醫(yī)療爭議的，向患方履行好告知義務(wù)，辦理書面告知及知情同意手續(xù)。
對可能發(fā)生難以控制的醫(yī)療風(fēng)險，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室積極做出妥善處理，并記錄。
