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第1篇 中心醫(yī)院圍手術期管理制度
中心醫(yī)院圍手術期管理制度
為了全面貫徹'以病人為中心,以質(zhì)量為核心'的醫(yī)療服務理念,規(guī)范醫(yī)務人員的醫(yī)療行為,提高醫(yī)療服務過程質(zhì)量,避免醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺陷的發(fā)生,特制定本管理辦法。
一、術前管理
(一)術前檢查
1.除個別病人需急診手術外,所有手術病人均需作全面體格檢查,檢查重點為心、肺、肝、脾、脈搏、血壓、手術區(qū)皮膚。
2.病人術前均需檢查血常規(guī)、出凝血時間、大便常規(guī)、尿常規(guī)。血型、傳染病四項(乙肝三系、抗hcv、艾滋病抗體、梅毒rpr試驗)、血糖。
3.ⅲ類以上或四十歲以上手術病人,手術前應常規(guī)檢查心電圖、胸透、肝功能,腎功能、血氣分析、血電解質(zhì)。如有疑似內(nèi)科疾病者,應請內(nèi)科會診。
4.ⅳ類手術或一般情況欠佳病人,術前應請內(nèi)科會診。
(二)術前討論
1.ⅲ類以上手術術前報告科主任或副主任以上醫(yī)師。
2.重大疑難手術、新開展手術或破壞性手術,應在完成術前檢查后,由經(jīng)管醫(yī)師向科主任提出報告,安排術前討論,并認真書寫術前討論記錄。
3.新開展或破壞性手術應在術前討論后及時報告醫(yī)務科,并經(jīng)主管院長批準或醫(yī)務科長代批。
(三)術前記錄
手術前,經(jīng)管醫(yī)師應寫術前小結(jié)。術前小結(jié)的內(nèi)容包括:術前診斷、手術名稱、術前檢查(至少要包括重要化驗項目及生命體征)、術中可能發(fā)生的情況及術后療效預測、并發(fā)癥及后遺癥等。
(四)術前談話
1.所有手術病人均要進行術前談話。
2.術前談話后應認真書寫術前談話記錄(門診病人應寫在門診病歷卡上)。
3.術前談話記錄須由醫(yī)院經(jīng)管醫(yī)生書寫,若系進修實習人員書寫則須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師簽名。
4.術前談話記錄應由病人本人或經(jīng)授權的親屬簽字。
5.遇重大手術或涉及術后影響病人工作生活及經(jīng)濟困難等因素時,或遇有公安、司法、法律等情況時應向醫(yī)務科或總值班報告。
6.特殊或緊急情況,家屬或單位領導不在時,應及時向科主任匯報,并由科主任報告醫(yī)務科、總值班。
7.除涉及保護性醫(yī)療制度外(如癌變、重大致殘),對一些矯形或改善功能手術(如骨折整復、肌腱手術、周圍神經(jīng)手術等),應向病人本人談話,并由病人本人簽字。
8.術前談話除詳細填寫規(guī)定項目外,還應重點談明術后并發(fā)癥、后遺癥及病人治療預后。
9.術前談話書寫要求字跡端正,不潦草、不涂改。
(五)參加手術范圍及手術批準權限
1.住院醫(yī)師:在上級醫(yī)師指導下,可主持i類手術。
2.高年資住院醫(yī)師:可主持i類手術。在熟練掌握i類手術的基礎上,在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展ii類手術。
3.主治醫(yī)師:可主持ii類手術。
4.高年資主治醫(yī)師:經(jīng)上級醫(yī)師批準,可主持iii類手術。
5.副主任醫(yī)師:可主持iii類手術,在上級醫(yī)師臨場指導下,逐步開展iv類手術。
6.高年資副主任醫(yī)師:可主持iv類手術,在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術、新項目手術及科研項目手術。
7.主任醫(yī)師:可主持iv類手術以及新技術、新項目手術。
8.資深主任醫(yī)師:主持iv類手術及新技術、新項目手術和一般科研項目手術,經(jīng)主管部門批準主持高風險科研項目手術。
9.越級手術需報醫(yī)務科批準。
10.ⅳ類手術、特類手術、破壞性手術、醫(yī)院新開展手術、病情嚴重風險大的手術、無人陪同的急診手術,有行政干預的手術,其他正、副主任醫(yī)師或病區(qū)科主任認為要審批的手術,均須填寫手術審批表并由正、副主任或科主任簽署意見,上報醫(yī)務科,由主管業(yè)務院長審批或醫(yī)務科長代批。
(六)手術通知單
1.手術通知單應在手術前一天上午送往手術室(急診例外)。
2.緊急手術通知單應當面送交手術室護士長或值班人員。
3.手術通知單一律由醫(yī)院醫(yī)師簽發(fā)。對非經(jīng)醫(yī)院醫(yī)師簽名的手術通知單,手術室不得受理。
(七)手術安排
1.手術安排由手術室護士長執(zhí)行。
2.若安排困難需要停刀時,護士長應及時(至少在術前12小時)當面與有關科室負責人(或手術醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師)協(xié)商。
3.急診病人應優(yōu)先安排。護士長應保證緊急手術及時進行,不得借故推諉或拖延時間。
(八)麻醉人員安排
1.麻醉人員由麻醉科主任或委托的上級醫(yī)師安排。
2.每例手術均須由醫(yī)院麻醉師進行麻醉,進修實習人員不得單獨執(zhí)行麻醉操作及管理。
3.麻醉科主任應至少在術前12小時把安排情況通知麻醉人員。
4.麻醉人員應做好術前的隨訪工作,必要時應及時與手術主刀醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師協(xié)調(diào)麻醉方法。
(九)手術病人接送規(guī)定
1.手術病人一般由手術室衛(wèi)生員負責從病區(qū)接到手術室,如遇急重危病人應由手術室護士(巡回護士)陪送。已通知病危的手術病人應由病區(qū)經(jīng)管人員陪送到手術室,并與手術室工作人員做好交接班工作。
2.手術室工作人員一律憑手術通知單接手術病人。
3.病人所在科室當班護士應在接到送病人通知后,仔細核對床號、姓名、診斷、手術名稱,并做好術前必要的工作(如術前用藥、檢查病人衣帽),同時將病人有關資料與病人一并交給手術室人員。
4.手術室巡回護士在病人送到手術室后,再次核對病人姓名、床號、手術名稱,并安置好手術體位。
5.危重病人(包括高熱、休克、煩躁等)或神志不清病人進入手術間后,巡回護士應堅守崗位,不得離開,直至手術結(jié)束。
6.麻醉人員在進行麻醉前應重新核對病人姓名、床號、診斷、手術名稱,核對無誤后填寫麻醉單。
二、術中管理
(一)堅守崗位
1.手術病人麻醉開始后,麻醉人員就應堅守崗位,不得離開,直至病人麻醉結(jié)束,神志清醒。
2.手術開始后,巡回護士應堅守崗位,不得擅自離崗。
3.手術結(jié)束后,在病人未離開手術室前,巡回護士應堅守崗位,不得擅自離崗。
4.手術結(jié)束后,由麻醉人員或手術醫(yī)師共同商議決定病人是否可送病房。
(二)術中意外及處理
1.病人進入手術室前,經(jīng)管醫(yī)師或護士應通知直系親屬在病區(qū)等候,
不得離開。
2.術中發(fā)生意外情況或需改變手術方案時,應立即報告上級醫(yī)師或所在科室主任,由上級醫(yī)師或科主任決定是否告訴家屬。
3.遇到特殊情況時,須向病人家屬重新談話并簽字,必要時可允許病人家屬進入手術室,但應征得手術室護士長同意。
4.手術病人在手術室發(fā)生病情突變或生命危險時,應立即報告手術室護士長及麻醉科主任,并立即組織人員全力搶救,同時在30分鐘內(nèi)報告醫(yī)務科。醫(yī)務科接到報告后應立即前往手術室并決定是否報告院領導,如搶救無效決定放棄治療前應與手術醫(yī)師、手術科室主任、麻醉科主任及醫(yī)務科共同決定停止搶救。
5.手術中手術者發(fā)生困難需求助上級醫(yī)師或其他醫(yī)師時,被邀者應立即前往。
三、術后管理
(一)手術病人送回病區(qū)
1.手術結(jié)束待病人完全醒后,一般病人由手術室巡回護士陪送病人回病房,重危、ⅳ類手術或全身麻醉病人由麻醉人員護送。
2.手術病人到達病區(qū)后,巡回護士或麻醉師應詳細向病區(qū)工作人員交接班。
3.病區(qū)護士在接到手術病人后,應詳細查閱術中情況、術后醫(yī)囑,并診視病人,同意交接后即在交接單上簽名,并護送病人到病床,此時手術室護送人員方可離開病人。
4.在護送過程中或病人到達病區(qū)未交接前,如果病人發(fā)生意外情況,手術室護送人員應立即投入搶救,并同時通知病區(qū)值班醫(yī)生,共同進行搶救,未脫險或經(jīng)得病區(qū)醫(yī)師同意,手術室護送人員不得離開病人。
5.凡術后需立即進行拍片復查等輔助檢查的手術病人,手術醫(yī)師應陪同手術室人員到檢查科室。病人未到病房前,手術室護送人員及手術醫(yī)師均不得擅離職守(病人從手術室送往輔助科室檢查這段時間以手術醫(yī)師為主,檢查后送往病區(qū)途中以手術室人員為主)。
(二)術后觀察
1.ⅱ類以上手術病人,術后均應列入ⅰ級護理。
2.ⅱ類手術病人術后回病房后應常規(guī)測血壓、脈搏、呼吸一次;椎管內(nèi)麻醉術后常規(guī)測血壓、脈搏、呼吸、體溫四次,間隔一小時;特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。
3.手術醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師對當天手術后病人至少應作一次常規(guī)巡視,并作術后記錄,特殊情況應多次反復診視。
4.值班醫(yī)師夜間查房時應重點診視當天手術病人,并作記錄。
5.對術后24小時內(nèi)病人,當班護士應在病人一覽表上作出鮮明標志。
6.允許病人家屬陪伴術后病人:ⅰ~ⅱ類1~2天;ⅲ~ⅳ類3~5天。病情需要另行考慮。
第2篇 醫(yī)院圍手術期管理制度3
醫(yī)院圍手術期管理制度(三)
一、術前管理:
1. 凡需手術治療的病人,各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥,及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及進行感染篩查(肝功、乙肝五項、hcv、hiv、梅毒抗體)。
2. 手術前日術者(指主刀醫(yī)師,下同)及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人,向病人及家屬或病人授權的代理人履行告知義務,包括:病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內(nèi)容,征得其同意并由病人或其授權的代理人簽字。如遇緊急手術或急救情況,病人不能簽字,病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院,不能及時簽署知情告知書時,按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行,報告上級主管部門,同時在病歷中詳細記錄。
3. 經(jīng)管醫(yī)師應做好術前小結(jié)記錄。三級(骨科四級)以上(含三級)手術均需行術前討論。重大疑難手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案,討論內(nèi)容須體現(xiàn)在術前討論記錄中,并上報醫(yī)務科備案。
4.主刀醫(yī)師確定應按《杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院手術及高風險有創(chuàng)操作分級管理規(guī)范》執(zhí)行。四類以上手術、新開展手術及各類探查性質(zhì)的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者,同時須經(jīng)主管業(yè)務的副院長同意簽字并報醫(yī)務科備案。(緊急情況于術后24小時內(nèi)補辦手續(xù)。)
5. 手術時間安排提前一天通知手術室,查看各項術前檢查結(jié)果、檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為均應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診處理。
6. 手術前患者應固定好識別用的腕帶,所標的信息準確無誤;同時由術者完成手術部位的標記。
二、手術當日管理:
1. 手術室醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙,貴重物品由家屬保管。
2. 當日參加手術團隊成員(手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室,由手術者講述重要步驟、可能出現(xiàn)的意外及對策,嚴格按照術前討論制定的手術方案執(zhí)行。
3. 手術過程中術者對病人負有完全責任,助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題,必要時須及時請示上級醫(yī)師。
4. 手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人,不得擅自離崗。
5. 手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除,使用貴重耗材等情況時,要及時請示上級醫(yī)師,必要時向醫(yī)務科或分管院長報告;并須再次征得患者或其授權的家屬/代理人同意并簽字后實施。
6. 核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期,條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。
7. 術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理,在標本容器上注明科別、床號、姓名、住院號,由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時,切除的標本由手術室專人及時送病理科,專人取回病理報告。
8. 凡參加手術的工作人員,要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī),注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度,術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時,嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。
9.嚴格按照《蕭山區(qū)中醫(yī)院手術安全核查制度》(蕭中醫(yī)〔2010〕40號)進行手術安全核查。
三、術后管理:
1. 手術結(jié)束后,術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規(guī)定時限(術后24小時)內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。
2. 麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估,尤其對全麻術后病人,麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室)。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后,接送雙方必須有書面交接,以病歷中簽字為準。
3. 凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r,手術者應在病人術后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后48小時之內(nèi)必須要有1次主刀醫(yī)師查房記錄。
四、圍手術期醫(yī)囑管理:
1. 手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師/或由術者授權委托的醫(yī)師開具。
2. 對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品使用按上級行政管理部門有關規(guī)定執(zhí)行。
第3篇 附一醫(yī)院圍手術期管理制度
第一醫(yī)院圍手術期管理制度
為規(guī)范我院圍手術期的質(zhì)量管理,嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和有關技術常規(guī),更好地落實術前準備內(nèi)容及術后康復措施,保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,經(jīng)學術委員會討論,針對我院圍手術期管理作出如下規(guī)定。
一、圍手術期定義及時限
圍手術期是圍繞手術的一個全過程,從病人決定接受手術治療開始,到手術治療,直至基本康復,包含手術前、手術中及手術后的一段時間,具體是指確定手術治療時起,直到與這次手術有關的治療基本結(jié)束為止。術前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等,術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。
二、手術前管理
1、凡需手術治療的病人,床位醫(yī)生必須非常熟悉手術病人的病情,包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等。
2、決定手術前,床位醫(yī)生必須請上級醫(yī)生或科主任查房,討論病人是否手術及手術時機,科室主任要嚴格按照手術分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術權限安排手術。
3、手術醫(yī)生應嚴格手術適應癥,及時完成手術前的各項準備和必需的檢查,嚴格執(zhí)行我院的手術風險評估制度,如有不利于手術的疾患必須及時匯報科主任請相關科室會診。
4、所有擇期手術及部分病情嚴重的急診手術均應經(jīng)科主任審批,三級及以上手術需同時報醫(yī)教科備案,特殊手術或四級手術需按照《zz市人民醫(yī)院特殊手術報告及審批制度》規(guī)定,填寫我院《手術審批申請單》,經(jīng)科主任簽署意見,報醫(yī)教科審核,分管院長、院長批準后進行。
5、手術醫(yī)生要親自與病人或家屬進行術前談話,談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗易懂,并與病人及家屬共同完成手術同意書簽字。
6、二級及以上手術,麻醉醫(yī)生術前必須親自查看病人,遇特殊手術、重大手術,麻醉科主任及手術室護士長術前要共同查看病人,向病人及家屬詳細交待病情及術中可能出現(xiàn)的情況,包括:病人病情、手術風險、麻醉風險等內(nèi)容,征得其同意并共同完成麻醉同意書簽字。
急診手術病人不能簽字,家屬或授權委托人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,按《zz市人民醫(yī)院特殊手術報告及審批制度》相關規(guī)定執(zhí)行。
7、床位醫(yī)生應及時做好手術前小結(jié),三級及以上手術、特殊手術等必須由科主任組織本科室及相關科室人員進行術前討論制訂手術方案,討論內(nèi)容記錄在病歷及相關臺帳中。
三、手術中管理
1、嚴格按照我院手術安全核查制度對病人姓名、性別、住院號、床號、診斷、手術部位、手術房間等認真核對,病人進手術室前須摘除假牙,貴重物品由家屬保管。
2、參加手術人員(手術醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、器械與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室,由手術醫(yī)生講述手術的重要步驟、可能的意外及對策,嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核查的要求執(zhí)行。
3、手術醫(yī)生在手術中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的,應暫停手術,請上級醫(yī)生、科主任或醫(yī)教科進行術中會診,如需更改原訂手術方案,需由手術醫(yī)生與病人家屬談話,征得家屬簽字同意方可后實施。
4、手術過程中麻醉醫(yī)生不得離開病人頭側(cè),所有術中用藥及搶救設備須術前準備好,術中嚴密監(jiān)視病人生命體征變化,不得擅自離崗。
5、所有手術均應安排器械護士上臺,所有手術器械敷料必須清點數(shù)目,巡回護士需嚴密注意病人肢體擺放是否舒服、有無壓瘡及病人冷暖情況,巡回護士如只看護一臺手術,手術過程中離開手術間不得超過兩次。
6、手術過程中,非手術人員不得進入手術間,如特殊情況,進手術室需戴口罩、帽子,穿手術衣或參觀衣,否則不允許入內(nèi)。
7、局麻手術中,手術醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品,且麻醉醫(yī)生應觀察麻醉過程,防止意外情況。
8、麻醉醫(yī)生準備使用貴重藥品或術后鎮(zhèn)痛泵時須聽取手術醫(yī)生意見。
9、全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn),完全復蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。
10、手術醫(yī)生、器械護士、巡回護士負責核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及有效期,條形碼一律貼在麻醉記錄單的背面。
11、術中切除的病理標本須向病人或家屬展示并在病歷中記錄。切取的標本及時按要求處理,在標本容器上注明科別、姓名、住院號,由手術醫(yī)生填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時,切除的標本由手術室專人及時送病理科,專人取回病理報告。
12、凡參加手術的工作人員,要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī),注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度,術中不談論與手術無關的事情。
四、手術后管理
1、巡回護士術畢提前15分鐘通知相關科室做好接受病人準備,由麻醉醫(yī)生、床位醫(yī)生將病人送返病房,麻醉醫(yī)生向床位醫(yī)生交接術中用藥,輸血輸液量及生命體征變化等情況。
2、破壞性較大的手術病人、術后生命體征不穩(wěn)定或術前評估合并臟器功能不全病人,原則上術后送監(jiān)護病房,待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。
3、麻醉醫(yī)生與病房護士要床頭交接病人,檢查病人身體各種束縛帶是否已解除、各種管道是否通暢、引流情況等,并做好記錄。
4、手術當晚值班醫(yī)生要主動巡視病人,主動為病人鎮(zhèn)痛,不能坐等病人叫喚。三、四級手術病人、術后生命體征不穩(wěn)定病人,手術醫(yī)生及科室主任要親自查房。
5、手術記錄應由手術醫(yī)生按《江蘇省病歷書寫規(guī)范》格式書寫,必須及時、真實、客觀、詳細描述手術過程、病灶情況、術中病情變化及處理情況(包括術中會診及與家屬談話內(nèi)容)等。
6、術中切除組織必須送病檢,不能主觀臆斷,以免誤診。
7、麻醉醫(yī)生對所有實施麻醉的病人術后進行三天隨訪,對病人神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿等系統(tǒng)進行逐項觀察,如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,應繼續(xù)隨訪,并及時做好隨訪記錄。
五、圍手術期醫(yī)囑管理
1、手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)生開具或按手術醫(yī)生意見床位醫(yī)生開具;
2、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按省市衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定執(zhí)行。
