醫(yī)療質(zhì)量安全管理規(guī)章制度匯編
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、形成可持續(xù)發(fā)展的態(tài)勢,進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步提升,特此制定我院全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案,以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
一、目的
通過科學(xué)的質(zhì)量管理,建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?確保醫(yī)療質(zhì)量與安全,杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生,促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷發(fā)展。保障我院始終具有健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展的勢態(tài)。
二、目標(biāo):
1、逐步推行全面質(zhì)量管理,建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約,協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系,使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化,設(shè)施規(guī)范化,努力提高工作質(zhì)量及效率。
2、通過全面質(zhì)量管理,使我院醫(yī)療質(zhì)量在未來力爭達(dá)到國家三級(jí)甲等醫(yī)院水平。
3、加強(qiáng)管理,促使我院管理上水平、環(huán)境和條件發(fā)生根本變化、醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量躍上新臺(tái)階,各項(xiàng)事業(yè)發(fā)展駛?cè)肟燔嚨馈?/p>
三、 健全質(zhì)量管理及四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督考核體系
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì),形成院級(jí)質(zhì)控、部門質(zhì)控、科級(jí)質(zhì)控、個(gè)人質(zhì)控的四級(jí)質(zhì)量監(jiān)督及考核體系。
(一)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負(fù)責(zé)人,各臨床科室主任、護(hù)士長,各醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。
辦公室設(shè)在質(zhì)控部,負(fù)責(zé)日常工作。
委員會(huì)職責(zé)
1、教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故。
2、審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度,并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況,及時(shí)制定措施,不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。
4、對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定,對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。
6、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng),質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議,提交院長辦公會(huì)審議。
(二)醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組
組長:陳松
副組長:王岳屏(負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)管理組)
姚晉林(負(fù)責(zé)醫(yī)技護(hù)理組)
周吉文(負(fù)責(zé)信息、非臨床保障組)
成員:招艷(負(fù)責(zé)合理用藥及處方點(diǎn)評(píng)等工作)
方輝軍(負(fù)責(zé)醫(yī)保管理檢查指導(dǎo))
張曉娥(負(fù)責(zé)臨床安全合理用血檢查指導(dǎo))
曹志星(負(fù)責(zé)考勤、職稱聘任等工作)
吳瑾(負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、滿意度檢查指導(dǎo))
李翠萍(負(fù)責(zé)錯(cuò)漏收費(fèi)、欠費(fèi)等檢查指導(dǎo))
吳建農(nóng)(負(fù)責(zé)臨床醫(yī)技科室的具體檢查指導(dǎo))
周瑩(負(fù)責(zé)依法執(zhí)業(yè)、不良事件檢查匯總)
李娟(負(fù)責(zé)全院護(hù)理的具體檢查指導(dǎo))
付敏(負(fù)責(zé)院內(nèi)感染的具體檢查指導(dǎo))
武海波(負(fù)責(zé)傳染病的具體管理檢查指導(dǎo))
王曦(負(fù)責(zé)病案質(zhì)量、統(tǒng)計(jì)等管理檢查指導(dǎo))
李春(負(fù)責(zé)門診管理、投訴調(diào)查、便民措施等安排落實(shí))
藍(lán)穗新(負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛事件調(diào)查處理)
崔瞻(負(fù)責(zé)各種物資、器材的供應(yīng))
陳耿聰(負(fù)責(zé)水、電、氣等的后勤保障)
劉玲(負(fù)責(zé)三甲評(píng)審條目檢查指導(dǎo))
醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組職責(zé)
1、醫(yī)療質(zhì)量控制檢查小組接受院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。
2、各小組成員詳細(xì)制定本部門切實(shí)可行的年度質(zhì)量控制方案、實(shí)施細(xì)則,并認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行。
3、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。
5、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與獎(jiǎng)金掛鉤。
(三)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組
組長:科主任
副組長:科護(hù)士長
成員:質(zhì)控員、質(zhì)控員助理
科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)
科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:
(1)各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控員和其他相關(guān)人員3-5人組成。
(2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī),強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。
(4)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議,反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題,提出整改措施。
四、健全規(guī)章制度及各項(xiàng)操作規(guī)程:
1、組織各臨床學(xué)科參照國內(nèi)外本學(xué)科進(jìn)展及我省“三甲”醫(yī)院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動(dòng)以診療指南為指導(dǎo)的規(guī)范化醫(yī)療活動(dòng)。
2、嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度,認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
3、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查:
病歷書寫制度及規(guī)范
危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度
手術(shù)分級(jí)管理制度
“危急值”報(bào)告制度
醫(yī)囑制度
會(huì)診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告制度
傳染病登記及報(bào)告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
5、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報(bào)告制度,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
6、特別警惕重點(diǎn)醫(yī)療場所、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)病人群體的醫(yī)療安全規(guī)范,要采取督導(dǎo)檢查、落實(shí)制度等多種方式保障重點(diǎn)場所,重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)病人群醫(yī)療質(zhì)量安全。抓好急診、手術(shù)、醫(yī)技與病歷質(zhì)量的提高四個(gè)重要環(huán)節(jié)。
7、資產(chǎn)、后勤保障部門切實(shí)保證醫(yī)療物資特別是急救物品的供應(yīng)及保障工作。
五、建立醫(yī)療質(zhì)量提高、檢查、考核長效機(jī)制
(一)規(guī)范并堅(jiān)持醫(yī)院工作例會(huì)制度
1、定期參加院辦公會(huì),各職能部門總結(jié)、分析、匯報(bào)上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作,以溝通和處理一些臨時(shí)事務(wù),院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會(huì),公布上月醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務(wù)會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì),藥事管理委員會(huì),各職能部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)工作開展情況與存在問題。評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn),討論、制定整改計(jì)劃及措施。
4、各科室必須及時(shí)給職工傳達(dá)醫(yī)院各項(xiàng)會(huì)議精神。
(二)分管院長醫(yī)療質(zhì)量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內(nèi)容:1、病例或病歷抽查; 2、現(xiàn)場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調(diào)查;5、臨床醫(yī)療質(zhì)量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質(zhì)量;具體程序是:(1)住院醫(yī)師報(bào)告病歷;(2)主治醫(yī)師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結(jié);
第二步:科主任、護(hù)士長匯報(bào)工作。具體內(nèi)容是:(1)本月工作任務(wù)完成情況;(2)質(zhì)量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關(guān)科室和院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫(yī)教、護(hù)理、后勤等)對科室文件、記錄等相關(guān)內(nèi)容檢查。
第四步:綜合評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)總體質(zhì)量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫(yī)務(wù)部、科教部、質(zhì)控部、護(hù)理部單獨(dú)或配合業(yè)務(wù)院長進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量督導(dǎo):一次/周,重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況,上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)能力,住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng),病歷質(zhì)量(具體見附則)。以及病人對醫(yī)護(hù)人員、科室管理、后勤服務(wù)等方面的滿意度。
(四)全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及培訓(xùn):每月1-2次,由科教部和護(hù)理部共同組織。
(五)醫(yī)務(wù)部、科教部定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn),達(dá)到人人參與,人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
(六)分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人,進(jìn)行節(jié)假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質(zhì)量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì),定期分析評(píng)價(jià)。
(八)科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng),認(rèn)真分析討論,確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn),制定改進(jìn)措施,并每月向醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組或質(zhì)控部上報(bào)科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
六、制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法,獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。
各醫(yī)療質(zhì)量控制檢查組詳細(xì)制定醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容與考核標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行定期、不定期檢查,累計(jì)記分,每月統(tǒng)計(jì)一次,會(huì)議通報(bào),每季度綜合統(tǒng)計(jì)考評(píng)一次,考核的結(jié)果與科室、個(gè)人的效益掛鉤、加大力度嚴(yán)格獎(jiǎng)優(yōu)罰差,及時(shí)兌現(xiàn)。同時(shí)記入個(gè)人技術(shù)檔案,與年度考核、先進(jìn)選舉等掛鉤,實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決。
